1. Qué es innohep y para qué se utiliza

2. Qué necesita saber antes de empezar a usar innohep

3. Cómo usar innohep

4. Posibles efectos adversos

5. Conservación de innohep

6. Contenido del envase e información adicional

Acción Y Mecanismo

– [ANTICOAGULANTE PARENTERAL], la tinzaparina sódica es una heparina de bajo peso molecular de origen porcino, obtenida mediante despolimeraización enzimática de la heparina convencional no fraccionada. Actúa como anticoagulante potenciando la inhibición de la antitrombina III sobre los factores de coagulación activados, principalmente el factor Xa, y en menor grado (relación anti Xa/anti IIa entre 1.5 y 2.5) sobre los factores IIa (trombina), IXa y XIa. Peso molecular medio de 6500 daltons, el porcentaje de cadenas de peso molecular inferior a 2000 es menor del 10%, el porcentaje de cadenas entre 2000 y 8000 es del 66% (de media), y el de cadenas de peso molecular por encima de 8000 oscila entre el 22 y 36%. En pacientes sometidos a hemodiálisis crónica intermitente, tratados con las dosis recomendadas, el valor medio de la actividad anti-Xa plasmática fue de 0,61 UI/ml, a las dos horas de la administración.

Farmacocinética

Vía subcutánea: La biodisponibilidad es del 90%, alcanzando una actividad anti-Xa máxima a las 4-6 h. Posee una semivida de eliminación prolongada (90 minutos), lo que permite una sóla administración al día.

Indicaciones

– [TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA]: tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la enfermedad tromboembólica incluyendo la trombosis venosa profunda y [EMBOLIA PULMONAR]. No está indicado en el embolismo pulmonar grave. (20000 ui/ml). – [TROMBOEMBOLISMO]: Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a cirugía general u ortopédica. Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado. (10000 ui/ml). – [HEMODIALISIS]: profilaxis de la coagulación en el sistema extracorpóreo en los circuitos de hemodiálisis, en pacientes sin riesgo hemorrágico conocido. (10000 ui/ml).

Posología

Advertencia: las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas. La actividad anti-Xa de la tinzaparina sódica oscila entre 70 y 120 UI/mg. Vía sc:. * Tratamiento de la trombosis venosa y la enfermedad tromboembólica incluyendo la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar: Dosis usual 175 UI anti-Xa/kg/24 h durante al menos 6 días y hasta que se haya establecido una anticoagulación oral adecuada. El tratamiento con anticoagulantes debe iniciarse el segundo día de tratamiento. * Prevención de la enfermemdad tromboembólica en pacientes con riesgo moderado de trombosis (cirugía general): en el día de la intervención, administrar subcutáneamente 3.500 UI anti-Xa, dos horas antes de la intervención, y a continuación, 3.500 UI una vez al día durante 7-10 días. * Prevención de la trombosis en pacientes con riesgo elevado de trombosis (cirugía ortopédica): En pacientes con un peso comprendido entre 60 y 90 kg administrar sc 4.500 UI anti-Xa, 12 horas antes de la intervención y a continuación 4.500 UI anti-Xa diariamente, durante el postoperatorio. En pacientes con peso superior a 90 kg o inferior a 60 kg, o si la profilaxis comienza dos horas antes de la intervención se utilizará la pauta siguiente: 50 UI anti-Xa/kg peso (sc) como dosis inicial, y a continuación 50 UI anti-Xa/kg una vez al día durante 7-10 días. * Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos: 3.500 UI anti-Xa/día en pacientes con riesgo moderado o 4500 UI anti-Xa/día en pacientes con riesgo elevado. La duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico, siempre según criterio médico. * Prevención de la coagulación en el sistema extracorpóreo en los circuitos de hemodiálisis, en pacientes sin riesgo hemorrágico conocido: se administra en bolo en la línea arterial del dializador (o intravenosamente) al inicio de la diálisis. La dosis debe ajustarse individualmente teniendo en cuenta las características del paciente, así como las condiciones técnicas en las que se realiza la diálisis. Dosis inicial en hemodiálisis: 4.500 UI anti-Xa en bolo. Ajuste de la dosis: Si se produce un efecto anticoagulante insuficiente (formación de coágulos en los captadores de burbujas) la dosis en bolo puede aumentarse, en las sucesivas sesiones de diálisis, en intervalos de 500 UI anti-Xa hasta alcanzar la dosis satisfactoria. Si se produce un sangrado prolongado a nivel de la cánula, la dosis en bolo puede reducirse, en las sucesivas sesiones de diálisis, en intervalos de 500 UI anti-Xa hasta alcanzar la dosis satisfactoria. La experiencia clínica que se posee con tinzaparina ha demostrado que se obtienen resultados satisfactorios en el 90% de los pacientes con dosis comprendidas entre 2.500 UI anti-Xa y 9.000 UI anti-Xa. Cuando se utiliza la pauta posológica anterior, no es necesario añadir un anticoagulante a la solución salina utilizada para cebar el dializador. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL * ClCr > 30 ml/min: No es necesario reducir la dosis. Se aconseja precaución. * ClCr < 30 ml/min: Observada una disminución del aclaramiento del 24%. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA * No hay recomendaciones posológicas específicas. En insuficiencia hepática grave se incrementa el riesgo de hemorragia.

Normas Para La Correcta Administración

Coger un pliegue de piel, sin presionar, entre los dedos pulgar e índice de una mano. Manteniendo este pliegue, insertar la aguja perpendicularmente al pliegue de la piel con la otra mano, es decir, en ángulo recto con la piel. Introducir cuidadosamente la aguja e inyectar lentamente la dosis necesaria en el tejido graso de la piel. Retirar la aguja después de la inyección y soltar la piel. La jeringas presentan una graduación en 0.05 ml que permite seleccionar la dosis adecuada para cada paciente. Desechar el volumen sobrante, manteniendo la jeringa en posición vertical.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a la tinzaparina sódica, heparinas o a otros componentes del preparado. – Presencia o historia de trombocitopenia (tipo II) asociada a heparina. – Hipertensión grave no controlada. – [ENDOCARDITIS INFECCIOSA]. – Insuficiencia hepática grave. – Insuficiencia renal grave y pacientes de 90 años o más con insuficiencia renal (20.000 ui/ml) – Insuficiencia pancreática grave (20.000 ui/ml) – Procesos hemorrágicos activos: hemorragias del tubo digestivo como [ULCERA PEPTICA]; [HEMORRAGIA INTRACRANEAL]; hemorragias intraoculares, [HEMORRAGIA RETINIANA] u otras. – [RETINOPATIA], [HEMORRAGIA DE VITREO] (20.000 ui/ml) – [ICTUS] hemorrágico. – [ANEURISMA] cerebral (20.000 ui/ml) – [DIATESIS HEMORRAGICA] (congénita o adquirida), deficiencia de factores de la coagulación y [TROMBOCITOPENIA] grave. – Cirugía que afecte al cerebro, médula espinal u ojos. – Punción lumbar, [ANESTESIA ESPINAL] o [ANESTESIA EPIDURAL] (20.000 ui/ml). (Ver Precauciones). – Riesgo de aborto inminente. PRECAUCIONES – [INSUFICIENCIA RENAL] o [INSUFICIENCIA HEPATICA]. – [HIPERTENSION ARTERIAL] no controlada. – [HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL], historial de úlcera péptica u otras lesiones susceptibles de sangrar. – Retinopatía, hemorragia vítrea. (Se consideran contraindicaciones para las presentaciones de 20.000 ui/ml). – Punción lumbar, anestesia espinal o anestesia epidural: (se considera contraindicado para las presentaciones de 20.000 ui/ml). En estos casos, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como AINE, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas. A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe trascurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de trascurrir al menos 12 h. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán trascurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La siguiente dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado. Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos. Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo descompresión medular. – [HIPERPOTASEMIA]: Al igual que otras HBPM, puede suprimir la secreción suprarrenal de la aldosterona ocasionando una hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de acidosis metabólica, niveles elevados de potasio en plasma o aquellos que estén recibiendo fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperpotasemia parece aumentar con la duración de la terapia pero es normalmente reversible. Monitorizar el potasio sérico, midiéndolo antes de comenzar la terapia y regularmente a partir de ese momento, especialmente si el tratamiento se prolonga más de 7 días. – [TROMBOCITOPENIA]: Se han comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento con heparinas con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar. En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100.000/ mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. Se recomienda hacer recuentos de plaquetas antes de iniciar el tratamiento, dos veces a la semana durante el tratamiento, y al finalizar la terapia. – [NECROSIS CUTANEA]: Se han descrito con heparinas, algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas. – Sospecha de tumores malignos con tendencia a sangrado. – [CALCULOS RENALES] y [CALCULOS URINARIOS]. PRECAUCIONES RELATIVAS A EXCIPIENTES – Este medicamento contiene metabisulfito sódico. Puede provocar raramente reacciones alérgicas graves y espasmo bronquial, por lo que deberá usarse con precaución en pacientes con [ASMA].

Advertencias Especiales

>> En pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente con la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. * Si se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o epidural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos. * Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular. – El intervalo de tiempo que debe trascurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural, debe ser al menos de 12 h. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán trascurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La siguiente dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado. – Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. – Ante el riesgo de de hiperpotasemia, se deben medirse los niveles séricos de potasio en pacientes de riesgo antes de comenzar la terapia y controlarlos regularmente a partir de ese momento especialmente si el tratamiento se prolonga más de 7 días. – Antes de comenzar la administración, se recomienda efectuar un recuento de plaquetas en el primer día de tratamiento y posteriormente de forma regular cada 3 ó 4 días, y al final del tratamiento. En la práctica, el tratamiento deberá interrumpirse de forma inmediata y se iniciará una terapia alternativa, si se observa una reducción significativa de las plaquetas (30-50%) asociada con resultados positivos o desconocidos del test in-vitro de anticuerpos plaquetarios en presencia de HBPM y/o heparinas. – No administrar por inyección intramuscular (im) o intravenosa. – Se recomienda evitar la administración im de otros fármacos, debido al mayor riesgo de hemorragias.

Interacciones

En términos generales, se recomienda tener precaución cuando se administre este medicamento conjuntamente con anticoagulantes orales o agentes que afecten la función plaquetaria como ácido acetilsalicílico o dipiridamol, fibrinolíticos, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, etc), y dextrano, ya que estos fármacos potencian el efecto farmacológico de la heparina porque interfieren con los mecanismos de la coagulación y/o la función plaquetaria, con el consiguiente incremento del riesgo de sangrado. Cuando sea imprescindible dicha asociación, deberá realizarse un cuidadoso control analítico y clínico. – Agentes trombolíticos (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, drotrecogin alfa., etc): No se aconseja la administración de inhibidores de la agregación plaquetaria, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (LMWH) u otros agentes que inhiban la coagulación (antes, durante o dentro de las primeras 24 horas) junto con agentes trombolíticos. – Fármacos hipercalemiantes (IECA, ARA): Posible incremento de los valores séricos de potasio, con riesgo de hiperpotasemia. – AINES: Posible incremento del riesgo de hemorragia. La interacción se ha observado tras la administración parenteral de ketorolac con heparinas de bajo peso molecular. – Antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, dipiridamol, iloprost, ticlopidina, acetilsalicílico ácido, dextrano): Posible incremento del riesgo de hemorragia, debido a efectos aditivos sobre la agregación plaquetaria. Monitorizar los parámetros de coagulación. – Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona, ceftriaxona, cefoxitina): Algunas cefalosporinas se han asociado con coagulopatías. Posible efecto aditivo con heparina, con riesgo excepcional de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación. – Estreptoquinasa: Se ha observado cierto grado de resistencia a la acción anticoagulante de la heparina tras la administración sistémica de estreptoquinasa. – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sibutramina: Hay registrados casos aislados de incremento del riesgo de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación. – Inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina). La administración conjunta de un inhibidor de la trombina con heparina podría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia. – Nitroglicerina (iv): posible disminución de la eficacia de la heparina convencional. No puede descartarse que se produzca la interacción con tinzaparina. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación. EMBARAZO – Categoría C de la FDA. Los datos en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embriofetal, el parto o el desarrollo postnatal. En un número limitado de mujeres embarazadas tratadas con tinzaparina (637), los datos obtenidos no mostraron un riesgo adicional durante el embarazo, o sobre la salud del feto o del recién-nacido. Hasta la fecha, no se dispone de otros datos epidemiológicos relevantes. En dos estudios clínicos, no se observó el paso de tinzaparina a través de la placenta. Debe tenerse precaución a la hora de prescribir tinzaparina a mujeres embarazadas. Mujeres embarazadas con válvulas cardiacas implantadas: Se han comunicado fallos terapéuticos en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas implantadas tratadas con dosis anticoagulantes completas de tinzaparina y otras heparinas de bajo peso molecular. No se recomienda la utilización de tinzaparina en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas implantadas. Al no existir información clara sobre la dosificación, eficacia y seguridad en estas circunstancias, únicamente se utilizará si no se dispone de una alternativa más segura. Esta contraindicado este medicamento en mujeres con riesgo de aborto inminente. La anestesia epidural durante el parto en mujeres embarazadas tratadas con dosis profilacticas de heparinas de bajo peso molecular debe ser monitorizada por especialistas. LACTANCIA Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Uso precautorio. NIÑOS No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Uso no recomendado. ANCIANOS Los pacientes ancianos (especialmente las mujeres) pueden ser más propensos a hemorragias durante el tratamiento con heparina. En ancianos la eliminación de la tinzaparina puede retardarse; se recomienda utilizar con precaución en ancianos con insuficiencia renal y/o hepática. Las presentaciones de 20.000 ui/ml se consideran contraindicadas en pacientes de 90 años o más con insuficiencia renal. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más características son: episodios de sangrado, aumento reversible de los niveles de enzimas hepáticas, trombocitopenia reversible y diversos tipos erupciones cutáneas. – Generales/lugar de administración: [IRRITACION], [HEMATOMA], [EQUIMOSIS], se identificaron en aproximadamente un 16% de los pacientes. – Sanguíneas/vasculares: (1-10%): [HEMORRAGIA] (piel, mucosas, heridas, gastro-intestinal, urogenital). El riesgo de sangrado total es de un 10%, mientras que el riesgo de sangrados mayores es del 0.8%. [TROMBOCITOPENIA] reversible (tipo I) (1%), siendo la incidencia de trombocitopenia grave (0,13%). Es rara la trombocitopenia inducida por heparina (THI), probablemente de naturaleza inmuno-alérgica (tipo II). Pueden producirse complicaciones hemorrágicas, que pueden afectar a cualquier órgano, en particular cuando se administran altas dosis. Se han comunicado casos raros de reacciones adversas graves a heparinas tales como hematoma epidural o subdural o hemorragia intracraneal. Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de deterioro neurológico, incluyendo parálisis prolongada o permanente. Se han comunicado casos raros de hemorragia retroperitoneal y metrorragias. – Hepatobiliares: [AUMENTO DE TRANSAMINASAS] (8%), gamma-GT, LDH y lipasas. Estos aumentos son reversibles una vez se suspende la administración del fármaco. – Inmunológicas: Raro: Reacciones alérgicas, [ANGIOEDEMA]. Se han comunicado casos raros de reacciones anafilactoideas. – Piel y del tejido subcutáneo: (1-10%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [PRURITO], [NECROSIS CUTANEA]. Se han notificado diversos tipos de rash, tales como rash eritematoso y maculopapular. Se han notificado casos raros de [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA] y [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON]. -Metabolismo y nutrición: Muy raro: Puede producirse [INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL], asociado a [HIPERPOTASEMIA] y [ACIDOSIS METABOLICA] (especialmente en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus). – Aparato reproductor y de la mama: Muy raro: [PRIAPISMO]. – Efectos de clase, aceptados como atribuibles a todos los compuestos de la clase: Se han notificado casos de [ALOPECIA], [CEFALEA] y [OSTEOPOROSIS], relacionados con el tratamiento con heparina no fraccionada. REACCIONES ADVERSAS RELATIVAS A EXCIPIENTES – Este medicamento contiene metabisulfito sódico. Puede provocar raramente [REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD] graves y [ESPASMO BRONQUIAL].

Sobredosis

– Síntomas: Hemorragia es el signo y síntoma principal de la sobredosificación. Si se produce hemorragia, suele bastar con suspenderse el tratamiento, dependiendo de la gravedad de la hemorragia y del riesgo de trombosis. – Tratamiento: En casos de hemorragia grave, la Tinzaparina puede ser neutralizada con protamina (la protamina sólo revierte parcialmente los efectos de las heparinas de bajo peso molecular). Después de la administración subcutánea de diferentes dosis de Tinzaparina, la actividad anti-IIa se neutraliza hasta un 85% y la actividad anti-Xa hasta un 60% (47 – 74%) con la administración intravenosa de sulfato de protamina (1 mg por 100 UI anti-Xa de Tinzaparina). Pueden ser necesarias dosis repetidas de protamina o una infusión continua. – Debe señalarse que la sobredosificación con protamina tiene un efecto anticoagulante por si mismo y que la protamina puede causar reacciones anafilácticas.