1. Qué es ALDOCUMAR 10 mg comprimidos y para qué se utiliza

2. Qué necesita saber antes de empezar a tomar ALDOCUMAR 10 mg comprimidos

3. Cómo tomar ALDOCUMAR 10 mg comprimidos

4. Posibles efectos adversos

5. Conservación de ALDOCUMAR 10 mg comprimidos

6. Contenido del envase e información adicional

Acción Y Mecanismo

Anticoagulante de estructura cumarínica, que actúa inhibiendo la gamma-carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vitamina K, bloqueando así la formación de los factores de coagulación II, VII, IX y X. La acción terapéutica completa no se manifiesta hasta que los factores de coagulación circulantes son eliminados por catabolismo normal, lo que ocurre a diferentes velocidades para cada factor. Aunque el tiempo de protrombina (TP) puede prolongarse cuando se depleciona el factor VII (que tiene la vida media más corta), se piensa que los efectos antitrombóticos máximos no se logran hasta que los cuatro factores desaparecen. El efecto anticoagulante es máximo al cabo de uno o dos días, y perdura durante dos a cinco días tras la suspensión del tratamiento. La warfarina no tiene efecto trombolítico directo, aunque puede limitar la extensión de los trombos existentes.

Farmacocinética

Vía oral. – Absorción: La warfarina se absorbe rápida y completamente (biodisponibilidad: 100%), alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas en 1-9 horas. – Distribución: El volumen de distribución de la warfarina se aproxima al espacio albuminar. El grado de unión a proteínas plasmáticas es de más del 97%. Su volumen aparente de distribución es de 0,14 l/Kg. – Metabolismo: Se metaboliza casi exclusivamente en el hígado a través del sistema citocromo P450 y los metabolitos tienen una debil actividad anticoagulante. Los isómeros de warfarina se metabolizan de manera distinta, el metabolismo es principalmente por ceto-reducción a alcoholes de warfarina para el ísomero R e hidroxilación para el isómero S. – Eliminación: Existe circulación enterohepática y se excreta mayoritariamente por vía renal. Su aclaramiento total es de 0,045 ml/min/kg y su semivida de eliminación es de 48 h (isómero R) y 31 h (isómero S), aunque hay grandes variaciones interindividuales.

Indicaciones

– Profilaxis y/o tratamiento de [TROMBOSIS VENOSA] y [EMBOLIA PULMONAR]. – Profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con [FIBRILACION AURICULAR] y/o sustitución de válvulas cardíacas en pacientes con [INSUFICIENCIA VALVULAR CARDIACA]. – Tratamiento en el periodo posterior a un [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], para reducir el riesgo de muerte por infarto de miocardio recurrente así como por episodios tromboembólicos tales como ictus o embolización sistémica.

Posología

Oral. Adultos: La dosificación debe ajustarse basándose en el valor de INR (Indice Internacional Normalizado). El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI), determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se halla, en general, entre unos valores de INR de 2.0 y 3.5, según sea el cuadro clínico. * Tromboembolismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar): La evidencia clínica disponible indica que un INR de 2.0-3.0 es suficiente para la profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso y minimiza el riesgo de hemorragia asociado con valores más elevados de INR. – Fibrilación auricular: Se recomienda un INR de 2.0-3.0 para la terapia con warfarina a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular. * Tratamiento post infarto de miocardio: En pacientes con post infarto de miocardio, la terapia con warfarina debe iniciarse pronto (2-4 semanas después del infarto) y la dosificación debe ajustarse para mantener un INR de 2.5-3.5 a largo plazo. En pacientes con un riesgo incrementado de complicaciones hemorrágicas o que reciben ácido acetil salicílico, la terapia de mantenimiento con warfarina se recomienda que esté alrededor de un INR de 2.5. * Válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas: En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, se recomienda una profilaxis a largo plazo con warfarina a un INR de 2.5-3.5. En pacientes con válvulas cardíacas bioprotésicas, se recomienda terapia con warfarina a un INR de 2.0-3.0 durante 12 semanas después de la inserción de la válvula. En pacientes con factores de riesgo adicionales tales como fibrilación auricular o previo tromboembolismo, debería considerarse una terapia a más largo plazo. * Embolismo sistémico recurrente: En casos donde el riesgo de tromboembolismo es elevado, como en los pacientes con embolismo sistémico recurrente, puede ser necesario un INR más elevado. Un INR superior a 4.0 parece que no proporciona ningún beneficio terapéutico adicional en la mayoría de pacientes y está asociado con un riesgo más elevado de hemorragias. – Dosificación inicial:El uso de una gran dosis inicial puede incrementar la incidencia de hemorragias, no ofrece una protección más rápida frente a la formación de trombos y por tanto no se recomienda. En pacientes ancianos y/o pacientes debilitados y aquellos que pueden mostrar una respuesta a la warfarina superior a la esperada, se recomiendan dosis iniciales bajas. En general, se recomienda iniciar la terapia con 2 a 5 mg de warfarina al día realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las determinaciones de INR. – Mantenimiento: habitualmente, 2-10 mg/día. La dosis individual y el intervalo debe ajustarse según la respuesta del paciente. – Duración de la terapia: La duración de la terapia en cada paciente debe individualizarse. En general, la terapia anticoagulante debe continuarse hasta que haya pasado el peligro de trombosis y embolismo. Es fundamental que el tiempo de protrombina (INR) sea determinado antes de iniciar el tratamiento y cada 24 horas hasta establecer la dosis de mantenimiento. Después se recomienda una vez a la semana hasta el primer mes y luego un control mensual durante la duración del tratamiento. – Dosis olvidada: El efecto anticoagulante persiste más de 24 horas. Si el paciente olvida tomar una dosis, la dosis debería tomarse tan pronto como fuera posible en el mismo día. El paciente no debe tomarse la dosis olvidada doblando la dosis diaria para compensar la dosis olvidada, sino que debe consultar a su médico. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL * No es necesario ajustar la dosis. Los pacientes con fallo renal tienen mayor riesgo de hemorragia. Se aconseja monitorización rigurosa. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA * Vigilar cuidadosamente el INR. El efecto de los anticoagulantes orales puede aumentar en ictericia obstructiva (por reducción de la absorción de la vit K) y en hepatitis y cirrosis (por disminución en la síntesis de factores de coagulación dependientes de vit. K).

Normas Para La Correcta Administración

Se aconseja tomar el medicamento siempre a la misma hora del día.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a la warfarina o a anticoagulantes cumarínicos. – [ENDOCARDITIS INFECCIOSA]. – [PERICARDITIS] y [DERRAME PERICARDICO]. – [HIPERTENSION ARTERIAL] grave. – [DIATESIS HEMORRAGICA] o discrasias sanguíneas con alto riesgo hemorrágico. – [ANEURISMA]. – [CIRUGIA]: intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Después de operaciones de pulmon, próstata, etc, donde existe una actividad fibrinolítica aumentada. – [ULCERA PEPTICA]. – [HEMORRAGIA]: hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar. PRECAUCIONES – [INSUFICIENCIA HEPATICA]: si la función hepática está limitada se recomienda mucha precaución por el posible menoscabo en la formación de factores de coagulación. – [INSUFICIENCIA CARDIACA]: se dosificará con especial precaución a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave debido a que es posible que la activación o gamma-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática, en cambio puede ser necesario aumentar la dosis en la fase de compensación. – [INSUFICIENCIA RENAL]: al ser metabolizado en el hígado, una función renal insuficiente apenas afectará a la eliminación de la warfarina, no obstante se recomienda precaución por la posibilidad de que haya un trastorno plaquetario subyacente. Asimismo, en ciertas enfermedades renales la fijación proteica de warfarina puede estar reducida con el consiguiente aumento de actividad por lo que se recomienda una estrecha vigilancia médica. – [NECROSIS], [GANGRENA]: los riesgos más graves asociados a terapia anticoagulante oral son hemorragias en cualquier tejido u órgano y, menos frecuente, necrosis y/o gangrena de la piel y otros tejidos. Es necesario un diagnóstico adecuado para determinar si la necrosis es causada por una enfermedad subyacente. La terapia con el anticoagulante oral debe interrumpirse si se sospecha que éste es el causante de la necrosis, instaurándose terapia con heparina. En caso de riesgo elevado de hemorragia y predisposición a necrosis, el anticoagulante oral debe administrarse con precaución. – [HIPERTIROIDISMO], [CANCER], [INFECCION], [INFLAMACION]: en estos estados la fijación proteíca de warfarina puede hallarse reducida con el consiguiente aumento de actividad por lo que se recomienda una estrecha vigilancia médica. – Los trastornos que afectan a la absorción gastrointestinal pueden afectar a la acción anticoagulante de warfarina. – [TRAUMATISMO]: trauma que puede resultar en hemorragia interna. Trauma o cirugía de grandes superficies expuestas. Catéteres. – [ALTERACIONES DE LA COAGULACION] debidas a deficiencia conocida o sospechada en la respuesta anticoagulante mediada por proteína C: las deficiencias hereditarias o adquiridas de la proteína C o su cofactor, proteína S, se han asociado con necrosis tisulares después de la administración de warfarina. Una terapia anticoagulante concomitante con heparina durante 5-7 días durante el inicio de la terapia con warfarina puede minimizar la incidencia de necrosis tisular. – [TROMBOEMBOLISMO], [ATEROSCLEROSIS]. La terapia anticoagulante con warfarina puede aumentar la liberación de émbolos, de placas ateromatosias, incrementando por tanto, el riesgo de complicaciones procedentes de la microembolización del colesterol sistémico. Cuando se observe este fenómeno, se deberá interrumpir el tratamiento. – Cuando debido a intervenciones terapéuticas o diagnósticas (como por ejemplo, angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones dentales etc) sea necesario acortar el tiempo de protrombina, ello se hará con especial meticulosidad. – Las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas durante el tratamiento con anticoagulantes por lo que están contraindicadas. PRECAUCIONES RELATIVAS A EXCIPIENTES – Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] hereditaria o galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. – Este medicamento contiene carboximetilalmidón con gluten, lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con [ENFERMEDAD CELIACA]. Los pacientes con [ALERGIA A ALMIDON] distinta de la enfermedad celíaca no deben tomar este medicamento. CONSEJOS AL PACIENTE – Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. Si sospecha que puede estar embarazada, infórme inmediatamente a su médico. – Asegurarse que la marca y dosis por comprimido son los que ha indicado el médico. – Tomar el medicamento exactamente igual a como le haya indicado el médico. – Tomar cada dosis o fracción de dosis a la hora indicada (siempre a la misma hora). – No se deben tomar otros medicamentos sin el consentimiento del médico, especialmente los que contienen ácido acetilsalicílico. En caso de dolor o fiebre es mejor tomar paracetamol. – Advertir al paciente que se ponga en contacto con su médico si presenta sangrado nasal, sangrado en las encías, manchas amoratadas o rojizas en la piel, sangrado vaginal o flujo menstrual excesivo u otro tipo de hemorragia. Consultar ante cualquier pérdida de sangre anormal, accidente o caída. – Se deben evitar cambios dietéticos importantes, especialmente si se trata de productos vegetales. Estos productos son ricos en vitamina K que pueden alterar el efecto anticoagulante de la warfarina. – Advierta a su médico si hay cambios importantes en el hábito de tomar alcohol o fumar: Se debe cambiar lo menos posible el regimen de vida. – El paciente debe comunicar a todos los médicos (incluyendo dentista, ginecólogo, cirujanos) que toma anticoagulantes. – Si olvida tomar una dosis, tome la dosis que olvidó tan pronto como pueda el mismo día, pero nunca tome el doble de dosis al día siguiente para reemplazar la que olvidó. – Puede dar coloración anaranjada a la orina. – Llevar una tarjeta que identifique la medicación que se toma.

Advertencias Especiales

>> Puede causar hemorragias copiosas, a veces muy graves. Entre los factores predisponentes a hemorragia se incluyen anticoagulación elevada (INR>4), ser >65 años, cambios en el INR, historial de hemorragia GI, hipertensión, enfermedad cardiaca o cerebrovascualar, insuficiencia renal o hepática, malignidad, trauma, factores genéticos, interacciones por medicamentos o duración de la terapia. * Todos los pacientes en tratamiento anticoagulante deben estar bajo una estrecha supervisión médica que controle periódicamente el INR y disponga de medios para tratar una posible hemorragia. – Cambios dietéticos importantes, especialmente si se trata de productos vegetales, el consumo de alcohol, alteraciones hepáticas, fiebre prolongada o la administración concomitante de fármacos pueden aconsejar controles clínicos más periódicos. – Generalmente es una buena práctica monitorizar la respuesta del paciente con determinaciones adicionales del INR en el período inmediatamente después de la salida del hospital, y cuando se empiecen, interrumpan o tomen irregularmente otras medicaciones. – Se recomienda una monitorización más estrecha del INR cuando los pacientes sustituyan las fracciones del comprimido de mayor dosis por los comprimidos de menor dosis. – Monitorización: Hematocrito y INR de forma regular. Antes de iniciar el tratamiento pruebas de función renal y hepática . Considerar la determinación del genotipo del CYP2C9 y vitamina K epoxido reductasa C1 (VKORC1).

Interacciones

Los anticoagulantes orales son medicamentos que pueden dar lugar a una gran cantidad de interacciones, de entre las que se describirán las de relevancia clínica. Los mecanismos relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante, desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Es preciso un riguroso control de la coagulación, cuando se administra un medicamento en combinación con un anticoagulante cumarínico o se interrumpe su administración concomitante. – Inductores enzimáticos: hay estudios en los que se ha registrado una inhibición del efecto anticoagulante, por inducción de su metabolismo hepático, cuando se administra conjuntamente con: aminoglutetimida, aprepitant, bosentan, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, barbitúricos (fenobarbital, secobarbital), nevirapina, rifampicina. – Inhibidores enzimáticos: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragias, debido a una inhibición de su metabolismo hepático, cuando se administra conjuntamente con: alopurinol, analgésicos (dextropropoxifeno, tramadol), antiarrítmicos (amiodarona), antibacterianos (ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, norfloxacino, ofloxacino, perfloxacino, cloranfenicol), antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), antiulcerosos (cimetidina, omeprazol, ranitidina), capecitabina, cisaprida, disulfiram, doxorrubicina, etopósido, fluconazol, fluorouracilo, ifosfamida, imatinib, interferón alfa y beta, isoniazida, itraconazol, lornoxicam, metronidazol, procarbazina, saquinavir, sorafenib, tamoxifeno, toremifeno, viloxazina, vincristina, vindesina, virus gripales inactivos, zafirlukast, zumo de arándanos. – Fármacos que desplazan a los anticoagulantes de su unión a proteínas plasmáticas, con potenciación de la actividad anticoagulante: ácido etacrínico, ácido nalidíxico, antiinflamatorios no esteroídicos (diclofenaco, fenilbutazona, feprazona, ibuprofeno, ketoprofeno, mefenámico, nimesulida, sulindaco), benziodarona, bicalutamida, carnitina, gemfibrozilo, hidrato cloral, ifosfamida, miconazol, valproico. Hay algún estudio con clorpropamida en el que se ha registrado aumento de su vida media, con posible potenciación del efecto antidiabético, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas. – Disminución de la disponibilidad de vitamina K, con la consiguiente potenciación de la actividad anticoagulante: hormonas tiroideas (levotiroxina), neomicina, penicilinas. – Fármacos que disminuyen la síntesis de factores de coagulación, con la consiguiente potenciación del efecto anticoagulante: danazol, paracetamol (especialmente a altas dosis, por lo que se considera alternativa terapéutica a salicilatos), quinidina, quinina, vitamina E (tocoferol). Otros mecanismos: – Acarbosa: hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación del efecto anticoagulante. No se ha establecido el mecanismo. – Antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, prasugrel): posible incremento del riesgo de hemorragias. Aunque no hay estudios que confirmen la interacción, el fabricante de clopidogrel no recomienda la asociación. Por otro lado, el de prasugrel indica que si fuera necesaria la coadministración, debe emplearse con precaución, monitorizando frecuentemente y advirtiendo al paciente sobre la necesidad de informar de cualquier sangrado inusual. – Anticancerosos (azatioprina, mercaptopurina): hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto anticoagulante por antagonismo de sus efectos. – Anticonceptivos orales: hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto anticoagulante aunque en otros se ha potenciado este efecto. Esto parece ser debido al balance entre diversos efectos del componente estrogénico de los anticonceptivos, pudiendo predominar su efecto procoagulante mediante un aumento de la síntesis de factores de coagulación, o su efecto anticoagulante por inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante. – Antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina): monitorizar ante posible potenciación del efecto anticoagulante y riesgo de hemorragias. – Ascórbico, ácido: hay algún estudio en el que se ha registrado que altas dosis de ácido ascórbico (2g/día o más) pueden disminuir la absorción del anticoagulante, con posible inhibición de su efecto, por probable producción de diarrea. – Benzbromarona: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del anticoagulante. No se conoce el mecanismo. – Cefalosporinas (cefamandol): hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por presencia del grupo tetrazoliltiometilo, con acción antivitamínica K. – Clofibrato: hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante. Se han sugerido varios mecanismos como disminución de la disponibilidad de vitamina K, desplazamiento del anticoagulante de su unión a proteínas plasmáticas o inhibición de su metabolismo hepático. – Corticosteroides: la administración de corticosteroides a altas dosis podría aumentar o disminuir los efectos de los anticoagulantes orales. No existen datos que permitan establecer con seguridad los efectos de los corticoides a baja o moderada dosis sobre el INR. Se recomienda monitorizar la respuesta al anticoagulante. – Dapoxetina: a pesar de los estudios sobre el efecto de warfarina sobre dapoxetina no son concluyentes, se prevé que podrían darse casos raros de hemorragia. Por ello se recomienda administrar con precaución en pacientes en tratamiento anticoagulante. – Disopiramida: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición o potenciación de la acción anticoagulante, por acción de la disopiramida. Los estudios son contradictorios. – Diuréticos (furosemida, tiazidas, o espironolactona): parecen no interaccionar con los anticoagulantes orales, o si lo hacen sólo implican una pequeña reducción en los efectos anticoagulantes de una importancia clínica nula o mínima. A pesar del amplio uso de esta combinación, no existen a penas casos descritos, por lo tanto y en general, se puede considerar que los diuréticos no interaccionan con los anticoagulantes cumarínicos. Una posible excepción es la del ácido etacrínico, que en raras ocasiones, y asociado a situaciones de hipoalbuminemia o insuficiencia renal, ha producido un aumento en los efectos de warfarina. Como siempre, es recomendable monitorizar el efecto anticoagulante (INR o tiempo de protrombina) de forma mas estrecha cuando se comiencen o finalicen tratamientos nuevos concomitantes. – Estanozolol: hay estudios en los que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante por esteroides anabolizantes alquilados en C17, con riesgo de hemorragia, por posible aumento de factores de coagulación y disminución de la disponibilidad de vitamina K o aumento de la sensibilidad de los receptores a la acción de los anticoagulantes. – Estatinas: se han descrito casos de potenciación del efecto anticoagulante con fluvastatina, lovastatina y simvastatina. La atorvastatina parece presentar un efecto muy limitado sobre la actividad anticoagulante de la warfarina. Se recomienda precaución, monitorizando el INR al iniciar o suspender un tratamiento con estatinas, así como al cambiar la posología de éstas. – Exenatida: se han registrado casos de aumentos en el INR con episodios hemorrágicos. Aunque el mecanismo es desconocido, es recomendable monitorizar de forma estrecha el INR y posibles hemorragias cuando se administre con este antidiabético. – Ezetimiba: descritos casos de aumentos en efecto anticoagulante (INR). Se aconseja vigilancia clínica. – Fenitoína: hay estudios en los que se ha registrado variaciones en los niveles plasmáticos del anticoagulante. Puede existir inducción de su metabolismo hepático, desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas e incluso la fenitoína puede alargar el tiempo de protrombina en algunos de los pacientes. – Flutamida: hay un estudio en el que se ha registrado aumento del tiempo de protrombina. No se conoce el mecanismo. – Fusídico, ácido: posible aumento de la actividad anticoagulante. Se desconoce hasta el momento el mecanismo de esta posible interacción. – Ginseng: hay un estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto anticoagulante. No se conoce el mecanismo. – Glucosamina: se han detectado casos en los que la glucosamina podría haber incrementado los valores de INR en pacientes en tratamiento con warfarina. Cuando se inicien o modifiquen tratamientos con glucosamina, podrían necesitarse ajustes en el régimen anticoagulante y monitorizar más frecuentemente INR o tiempo de protrombina. – Orlistat: se ha descrito algún caso en el que la administración de orlistat produjo una disminución del INR en pacientes en tratamiento con warfarina. Los efectos podrían ser debidos a una disminución de la absorción de la vitamina K. Se sugiere administrar con precaución orlistat en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante, monitorizando los niveles de INR, y pudiendo ser necesario un reajuste posológico del anticoagulante tanto al iniciar el tratamiento, durante como al finalizar el tratamiento conjunto. – Piracetam: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con presencia de hemorragia. No se conoce el mecanismo. – Pentoxifilina: Posible aumento de la actividad anticoagulante. Se aconseja monitorización, con posible ajuste de la dosis del anticoagulante. – Propranolol: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de warfarina, con posible potenciación de su efecto. No se conoce el mecanismo (aunque otros estudios lo contradicen). – Quinolonas: posible aumento del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragias. Monitorizar más frecuentemente de lo habitual al comenzar y finalizar el tratamiento antibiótico, ajustando la dosis del anticoagulante. – Raloxifeno: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución del tiempo de protrombina. No se ha establecido el mecanismo. – Resinas de intercambio iónico (colestiramina): hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles del anticoagulante y riesgo de hemorragias. Se sugieren dos mecanismos opuestos; inhibición de la absorción de warfarina y disminución de la disponibilidad de vitamina K. – Salicilatos (ácido acetilsalicílico, diflunisal): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia. – Sucralfato: hay algún estudio en el que se ha registrado posible inhibición del efecto por reducción de la absorción del anticoagulante, al alcalinizarse el tracto intestinal. – Sulfametoxazol: hay estudios en los que se ha registrado aumento del tiempo de protrombina, con riesgo de hemorragia, por posible alteración del receptor de warfarina, aumentando su sensibilidad. – Tetraciclinas (doxiciclina, tetraciclina): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por adición de sus efectos hipotrombinémicos. – Tibolona. Debido al riesgo de tromboembolismo venoso asociado a tibolona, evaluar primero los riesgos/beneficios de comenzar un tratamiento con tibolona en una mujer anticoagulada (Véanse Precauciones de Tibolona). Además, posible aumento del INR por potenciación del efecto anticoagulante. Monitorizar el INR al iniciar o terminar un tratamiento con tibolona, evaluando la necesidad de un ajuste en la dosis del anticoagulante. – Vitamina K (fitomenadiona, menadiona): hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto anticoagulante, por antagonismo de sus acciones sobre la síntesis de los factores de coagulación. – Alimentos: debe restringirse la ingesta de alimentos ricos en vitamina K (ciertas verduras y hortalizas), ante el riesgo de cambios bruscos en el efecto anticoagulante con posible potenciación de su toxicidad, por incremento en la síntesis de factores de coagulación. – Alcohol etílico: hay algún estudio en el que se ha registrado alteración de la respuesta al anticoagulante, especialmente a grandes dosis de alcohol o en pacientes con alguna alteración hepática, por disminución de los factores de coagulación y/o inducción del metabolismo hepático. EMBARAZO Categoría X de la FDA. El uso de derivados cumarínicos durante el primer trimestre de embarazo conlleva un riesgo significativo para el feto. La exposición entre las 6ª y 9ª semanas de gestación puede producir el síndrome warfarínico fetal (caracterizado por hipoplasia nasal principalmente, entre otros defectos), con una incidencia del 25% o mayor. Los defectos en el SNC, infrecuentes pero graves, se caracterizan por deformaciones debidas a hemorragia y cicatrización con un crecimiento defectuoso del tejido cerebral. También pueden ocurrir abortos espontáneos y muerte del neonato durante el parto. Los anticoagulantes orales atraviesan la placenta con riesgo de hemorragia fetal o placentaria cuando se administran semanas antes del parto. En caso de terapia anticoagulante imprescindible, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo. LACTANCIA Los neonatos son particularmente sensibles a los efectos de los derivados cumarínicos como resultado de una deficiencia de vitamina K. Sin embargo, en el caso de la warfarina en particular, no se han observado efectos adversos en el lactante. La Academia Americana de Pediatría la considera la warfarina compatible con la lactancia, ya que parece ser que no se excreta en leche materna. por tanto, los niños alimentados con leche de madres tratadas con warfarina no sufren cambios en los tiempos de protrombina NIÑOS La seguridad y eficacia en menores de 18 años no han sido establecidas. Los neonatos son particularmente sensibles a los efectos de los derivados cumarínicos como resultado de una deficiencia de vitamina K. La warfarina se ha utilizado en pacientes pediátricos para la prevención y el tratamiento de estados tromboembólicos. En estos pacientes se requieren determinaciones mas frecuentes del tiempo de protombina debido a los posibles cambios en los requerimientos de warfarina. ANCIANOS Los anticoagulantes orales son más susceptibles que las heparinas de producir procesos hemorrágicos en los mayores de 75 años (especialmente en las mujeres), como consecuencia de la menor capacidad de eliminación de estos fármacos, así como del aumento de la fragilidad vascular, de la reducción de la síntesis hepática de factores de coagulación y a la mayor eliminación de vitamina K. En estos pacientes deberá realizarse un ajuste posológico. REACCIONES ADVERSAS La hemorragia es el efecto adverso más frecuente y grave. Potencialmente puede ocurrir en cualquier sitio. El riesgo depende de múltiples factores, entre los que se encuentran la intensidad de la anticuagulación, la susceptibilidad del paciente, la edad (>75 años), la dieta y la medicación concomitante. Los signos, síntomas y gravedad variarán de acuerdo a la localización y grado o extensión de la hemorragia. Las complicaciones hemorrágicas pueden presentarse como parálisis, parestesia, dolor de cabeza, pecho, abdomen, músculos, mareos, falta de respiración, dificultad para respirar o tragar, hinchazón inexplicable, debilidad, hipotensión o shock inexplicable. – Sangre: [HEMORRAGIA], prolongación del tiempo de protrombina y INR. La incidencia de hemorragia es mayor en mujeres. Las más frecuente son [HEMORRAGIA GINGIVAL], [HEMATOMA], [EPISTAXIS], [EQUIMOSIS], [PURPURA], [HEMATURIA]. Rara vez, [AGRANULOCITOSIS], [ANEMIA], [LEUCOPENIA], hematoma retoperitoneal, [HEMORRAGIA INTRACRANEAL]. Cuando aparece hemorragia con un INR dentro del rango terapéutico se debe buscar otra causa subyacente, ej.: cáncer de colon, úlcera. – Cardiovascular: [ANGINA DE PECHO], [DOLOR PRECORDIAL], [EDEMA], [SHOCK HIPOVOLEMICO], [HIPOTENSION], [SINCOPE], [VASCULITIS]. – Sistema nervioso: [VERTIGO], [ASTENIA], [CEFALEA]. – Dermatológicas/hipersensibilidad: [ALOPECIA], erupción bullosa, [DERMATITIS], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [URTICARIA], [ANAFILAXIA], [NECROSIS CUTANEA] y [GANGRENA] de la piel, suele aparecer entre el tercer y octavo día de comenzar con el tratamiento y se asocia con déficit de proteína C o S (más raramente). – Gastrointestinales: [DOLOR ABDOMINAL], [ANOREXIA], [FLATULENCIA], [DIARREA], [HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL], [ULCERA BUCAL], [VOMITOS], [DISGEUSIA]. – Genitourinarias: [HEMATURIA], [PRIAPISMO]. – Hepatobiliares: [ICTERICIA], [HEPATITIS], [COLESTASIS], [AUMENTO DE TRANSAMINASAS]. – Metabólicos: microembolización del colesterol sistémico, aumento de la excreción de ácido úrico. – Neuromusculares: [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], [OSTEOPOROSIS] (asociada a tratamientos prolongados), [PARESTESIA], [MIASTENIA]. – Respiratorias: [DISNEA], calcificación traqueobronquial. – Generales: Intolerancia al frío,[FIEBRE]. Rara vez, síndrome del pie morado debido a microembolización del colesterol.